Contacteer ons - Ravelijn

Home > Welkom > Contacteer ons

Adres

Ravelijn
Diesterpoort 1
3440 Zoutleeuw

Wenst u ons te contacteren? Dat kan via mail of telefonisch.

Kathleen Moons
Directeur
T. 011/30.52.30
E. info@ravelijn-zoutleeuw.be

Of wenst u zichzelf of een familielid in te schrijven? Vul dan alvast het inschrijvingsformulier in.

Vergeet niet om alle velden in te vullen. U verbindt zich tot niets door dit formulier in te sturen.

Contact

If you are human, leave this field blank.

Datum van inschrijving

Administratieve gegevens kandidaat-bewoner

Naam

Voornaam

Geslacht

Man

Vrouw

Geboortedatum

Geboorteplaats

Straat en huisnummer

Postcode en plaats

E-mailadres

Telefoonnummer / GSM

Burgerlijke stand

Naam ziekenfonds + aansluitingsnummer

Huisarts

Naam

Gemeente

Telefoonnummer

Keuze woongelegenheid

Meerkeuze

Woonzorgcentrum (éénpersoonskamer)

Assistentiewoning

Centrum voor kortverblijf

U koos voor een assistentiewoning. Wenst u één of twee slaapkamers? *

1 slaapkamer

2 slaapkamers

Indien inschrijving 2de persoon

Naam

Voornaam

Verwantschap

Contactpersonen

Contactpersonen *

De kandidaat-bewoner

Gelieve contact te nemen met één van volgende personen :

Naam

Voornaam

Verwantschap met de kandidaat-bewoner

Straat en huisnummer

Postcode en plaats

Telefoonnummer / GSM

E-mailadres

Naam

Voornaam

Verwantschap met de kandidaat-bewoner

Straat en huisnummer

Postcode en plaats

Telefoonnummer / GSM

E-mailadres

Wij danken u van harte voor het vertrouwen!

Alle inlichtingen die wij verzamelen, hebben enkel als doel om u op de hoogte te houden van onze activiteiten. Wij respecteren daarbij uw privacy, overeenkomstig de wet van 8 december 1992. Op eenvoudig verzoek kunt u al uw gegevens raadplegen en desgewenst wijzigen.

Gelieve onderstaande captcha in te vullen om de website te vrijwaren van mogelijke spam-inzendingen.

reCAPTCHA